Saturday, April 01, 2006

Revisión: El uso de corticoesteroides como tratamiento coadyuvante reduce la muerte, pérdida de audición y secuelas en la meningitis bacteriana aguda.

Morris, A. Evid. Based Med. 2004;9;48. (Ver POEM)
Van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, et al. Corticosteroids in acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD004305. (
Ver texto completo)

Comentario en términos coloquiales
La evidencia ha demostrado que el uso de corticoesteroides junto con los antibióticos para tratar a un paciente con Meningitis Bacteriana Aguda reduce la mortalidad y las complicaciones neurológicas y auditivas. Los corticoesteroides actúan reduciendo la inflamación causada por la infección y por lo tanto deben ser utilizados lo antes posible. A pesar de esto, en la práctica surgen dudas con respecto a su uso debido a los efectos secundarios y las interacciones con los antibióticos que estos pueden producir. Ante esto la revisión de Van de Beek et al nos muestra no solo la efectividad de los corticoesteroides sino también que los efectos secundarios no aumentaron de forma significativa con su uso. Ante este panorama, al ser consultado sobre el tema una paciente-usuaria comentó que a pesar de los efectos adversos que pueda significar el uso de corticoesteroides, es preferible correr el riesgo con tal de reducir las secuelas a largo plazo que puedan ser producidas por la infección, y que por lo tanto, le parece muy importante que estos sean dados al paciente lo antes posible.

Escala de impacto clínico: Atención primaria: 5/7; Medicina Interna: 5/7; Neurología: 6/7; Infectología: 5/7.
Nivel de evidencia: 1a

Pregunta clínica de tres partes:
En niños y adultos con Meningitis Bacteriana Aguda, ¿es el uso de corticoesteroides como tratamiento coadyuvante más efectivo que el placebo para reducir la mortalidad, pérdida de audición y secuelas neurológicas?

Métodos
Fuentes de información: se realizaron búsquedas en el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (2003), Medline (1966 hasta enero del 2003), EMBASE/ Excerpta Medica (1974 hasta abril del 2002) y Healthline (1988 hasta abril del 2002). Se revisaron ensayos actuales publicados antes de abril del 2002, listas de referencia de los artículos y resúmenes de congresos. Además se contactaron investigadores y expertos.
Criterios de selección y análisis: se seleccionaron estudios en cualquier idioma que fueran ensayos controlados aleatorios, que compararan cualquier tipo de corticoesteroide (como terapia coadyuvante a los antibióticos) con placebo en pacientes con Meningitis Bacteriana Aguda, y registraran las tasas de muerte. Dos revisores de manera independiente evaluaron la calidad de los estudios usando la escala de Jadad.
Variables evaluadas: mortalidad, pérdida severa de la audición (pérdida bilateral mayor a 60 dB o que requiera de un aparato auditivo) y secuelas neurológicas a corto plazo (6 semanas después de egreso) o a largo plazo (6-12 meses después de egreso).

Resultados Principales
18 estudios (1853 pacientes) cumplieron con los criterios de selección. En general, murieron menos pacientes que recibieron corticoesteroides que los que recibieron placebo. En 14 estudios que incluían solo niños no hubo diferencias en la mortalidad entre ambos grupos (RR 0.95, IC 95% 0.65 a 1.37). Hubo menos pacientes con pérdida de audición grave en el grupo que usó corticoesteroides que en el grupo que utilizó placebo. Los niños con Meningitis Bacteriana Aguda, por patógenos diferentes a Haemophilus influenzae, que recibieron corticoesteroides también tuvieron una reducción del riesgo de pérdida de la audición (RR 0.42, IC 95%: 0.20 a 0.89). a pesar de que no hubo diferencias en 7 estudios con respecto a las secuelas neurológicas a corto plazo (RR 0.72, IC 95%: 0.48 a 1.06), el grupo que utilizó corticoesteroides presentó una reducción del riesgo de secuelas neurológicas a largo plazo. No hubo diferencias en los efectos adversos en ambos grupos. (ver tabla de resultados).

Conclusión
En niños y adultos con Meningitis Bacteriana Aguda el tratamiento coadyuvante con corticoesteroides reduce la mortalidad, pérdida de audición y secuelas neurológicas.

Para correspondencia con el autor: Dr D van de Beek, Universidad de Amsterdam, Holanda d.vandebeek@amc.uva.nl
Fuente de financiamiento: No hay fuente externa de financiamiento.


Corticoesteroides vs placebo en la Meningitis Bacteriana hasta los 12 meses

Comentario
La Meningitis Bacteriana aguda sigue siendo una de las enfermedades infecciosas más catastróficas. Para lograr el éxito sobre esta se requieren de las mismas estrategias usadas contra otras enfermedades infecciosas que atentan contra la vida: prevención (con vacunación y medidas efectivas de salud pública), eliminando al organismo invasor y suprimiendo la respuesta inmune deletérea del huésped. Aunque el desarrollo reciente de vacunas para la Meningitis Bacteriana ha cambiado la proporción de infecciones en adultos en los países desarrollados, esta enfermedad sigue amenazando a los niños y adultos de los países en vías de desarrollo.
Raramente se presentan problemas con el tratamiento antibiótico; sin embargo, la respuesta inmune del huésped es la mayor causa de morbilidad neurológica. Esto puede ser atenuado por los corticoesteroides complementarios administrados antes de la primera dosis de antibióticos, como se ha demostrado en extensas investigaciones con animales. En estos estudios se ha demostrado que por ejemplo la vancomicina no atraviesa la barrera hematoencefálica cuando la inflamación meníngea está reducida. Por esto ha surgido el concepto de que todos los corticoesteroides pueden reducir la efectividad de los antibióticos en seres humanos. Sin embargo en niños con Meningitis bacteriana aguda por neumococos resistente a cefalosporina, la penetración de la vancomicina al LCR, no está alterada.
Varios estudios recientes muestran que los corticoesteroides son beneficiosos para la Meningitis Bacteriana Aguda (especialmente la neumococcica que es la que tiene el peor pronóstico). Por lo tanto, se recomienda su administración lo más pronto posible en todos los casos de Meningitis Bacteriana, incluso antes de los antibióticos y se debe usar la dosis publicada de dexametasona (10 mg cada 6 horas durante 4 días).

Andrew M Morris, MD, MSc
Universidad de McMasterHamilton, Ontario, Canadá

1. Klugman KP, Friedland IR, Bradley JS.. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:1988–92.
2. McIntyre PB, Berkey CS, King SM, et al. JAMA 1997;278:925–31.
3. de Gans J, van de Beek D. N Engl J Med 2002;347:1549–56.


Preparado, traducido y
comentado por:
Cinthya Monge Cedeño, cinthyapmc@yahoo.com
Estudiante de cuarto año. Universidad de Costa Rica
Con la colaboración de la usuaria-crítica Lizbeth

Conflicto de intereses:
Ninguno conocido.
El clopidogrel reduce la recurrencia de eventos isquémicos en pacientes con cirugía cardiaca previa más que la aspirina

Groeneveld P y Hlatky M. Evid. Based Med. 2001;6;114. (Ver POEM)
Bhatt DL, Chef DP, Hirsch AT, et al. Superiority of clopidogrel versus aspirin in patients with prior cardiac surgery. Circulation 2001; 103:363-8. (
Ver texto completo)

Comentario en términos coloquiales
Costa Rica es un país cuyos índices de salud asemejan en varios aspectos los encontrados en los países del primer mundo. Así mismo también compartimos una alta tasa de muerte cardiovascular, cuya incidencia es cada vez mayor. La mayoría de estos casos son pacientes atendidos por el sistema de seguridad social, en donde a un buen porcentaje se les realiza revascularización con “stent” coronarios. Por ello, el hecho que el clopidogrel haya demostrado ser superior a la aspirina en cuanto a reducción de muerte vascular, recurrencia de infarto al miocardio y disminución de las admisiones hospitalarias son datos que llaman la atención pero no solo en términos de salud pública, sino además pueden resultar económicamente atractivos. Si el tratamiento con clopidogrel en este grupo de pacientes reduce la cantidad de admisiones hospitalarias y en general los días hospital, aunque sea mucho más caro en comparación con la aspirina, es posible que su uso en las condiciones detalladas en el estudio represente aparte de la ventaja clínica una posible disminución en los costos de la seguridad social. Esta ventaja sería excelente ya que con adoptar esta terapia en 24 pacientes, al menos una en el peor de los casos y hasta cuatro admisiones hospitalarias en el mejor de ellos se estarían ahorrando por año, cifras que se magnifican si se toma en cuenta el volumen de pacientes cardiovasculares que se atienden en el seguro social.

Nivel de evidencia: 1b

Pregunta clínica de tres partes:
¿Es el clopidogrel más efectivo que la aspirina para reducir la recurrencia de eventos isquémicos en pacientes con historia de cirugía cardiaca y evento isquémico cerebral o infarto de miocardio o enfermedad arterial periférica?

Métodos:

Diseño: Análisis por subgrupos del estudio CAPRIE (“Clopidogrel versus aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events”), un ensayo aleatorizado (con ocultamiento de la colocación), triple ciego (pacientes, clínicos, estadísticos y asesores de resultados), controlado por placebo, con un seguimiento entre 1 y 3 años (promedio 1,6 años).
Escenario: 384 centros clínicos en 16 países.
Pacientes: 1480 pacientes (edad promedio 64 años, 84% hombres, 96% blancos) con historia reciente de evento cerebral vascular (ECV) o Infarto de miocardio o enfermedad arterial periférica que además han sido sometidos a cirugía cardiaca. Los criterios de exclusión fueron: historia de diátesis hemorrágica, hipertensión arterial sin control, o disfunción renal o hepática severa. El seguimiento fue de 99,9%.
Intervención: 775 pacientes fueron asignados al grupo de clopidogrel con 75mg/día, y 705 al de aspirina, 325mg/día.
Variables evaluadas: El indicador combinado, que incluye: Mortalidad vascular, infarto de miocardio y ECV. Además cada variable fue evaluada individualmente.

Resultados Principales
El clopidogrel se asoció a una tasa anual reducida en cuanto a: 1- Al indicador combinado (p=0,004). 2- Muerte vascular, infarto de miocardio y hospitalizaciones por cualquier causa, admisión al hospital por isquemia o sangrado (p=0.02). No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a la reducción de la tasa anual de mortalidad por cualquier causa (3,4% para aspirina vs 2,6% para clopidogrel; p=0,2) ni para ECV (3,55 vs 2,6%; p=0,2).

Conclusión
El clopidogrel fue más efectivo que la aspirina en reducir la recurrencia de eventos isquémicos en pacientes con ECV, infarto de miocardio, o enfermedad arterial periférica reciente; que también tienen historia de cirugía cardiaca. Para correspondencia con el autor: Dr E J Topol, Departamento de Cardiología, F25, Fundación Clínica de Cleveland, 9500, Avenida Euclid, Cleveland, OH 44195,EU. Fax +1 216 445
9595.
Fuente de financiamiento: No hay fuente externa de financiamiento.

Clopidogrel vs Aspirina según: ECV, infarto al miocardio, enfermedad arterial periférica.


Comentario
Los trombos plaquetarios y las placas rotas ocasionan muchas de las complicaciones de la aterosclerosis. El tratamiento antiplaquetario con aspirina en pacientes con enfermedad aterosclerótica clínicamente evidente ha demostrado a través de numerosos ECA una reducción en la tasa de muerte cardiovascular, ECV e infarto al miocardio. A pesar de esto, pacientes con alto riesgo que reciben tratamiento con aspirina padecen una incidencia importante de eventos isquémicos, por lo que otras y mejores opciones terapéuticas son bienvenidas.
El clopidogrel redujo la tasa de eventos vasculares por encima de aspirina en el ensayo CAPRIE (Con una reducción del riesgo absoluto de 0,51% para el indicador combinado). Bhatt et al demostró en análisis post-hoc que este beneficio se magnificaba para el subgrupo de pacientes con cirugía cardiaca previa (reducción del riesgo absoluto de 3,3%). La observación de un mejoramiento de los resultados “post-stent” coronario, afirma la posibilidad de este resultado. Sin embargo, el aparente beneficio de clopidogrel debe ponderarse con un costo mayor y un riesgo aumentado de efectos adversos con su uso. El clopidogrel cuesta bastante más que la aspirina y ha sido asociado con un grupo pequeño pero bien definido de complicaciones hematológicas. Por esto, mientras la evaluación confirmatoria y un análisis costo-efectivo minucioso estén pendientes, se debe reservar el clopidogrel para pacientes post-revascularización coronaria con stent, en las primeras semanas posteriores al procedimiento, o para aquellos en los cuales la aspirina no es efectiva o está contraindicada.


Peter W Groeneveld, MD
Mark A Hlatky, MD
Escuela de Medicina de la Universidad de Stanford
Palo Alto, California, EU

1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329–39.
2. Mishkel GJ, Aguirre FV, Ligon RW, et al. Clopidogrel as adjunctive antiplatelet therapy during coronary stenting. J Am Coll Cardiol 1999;34:1884–90
3. Bennett CL, Connors JM, Carwile JM, et al. Thrombotic thrombocytopenic purpura associated with clopidogrel. N Engl J Med 1999;342:1773–7.

Preparado, traducido y comentado por:
Esteban Ruiz Blard estebanruiz7@yahoo.com
Interno Universitario.
Escuela de Medicina.
Universidad de Costa Rica.

Conflicto de intereses:
Ninguno conocido
Revisión: Diversas terapias farmacológicas promueven pérdida de peso

Kennel K. Evid. Based Med. 2005;10;140. (Ver POEM)
Z, Maglione M, Tu W, et al. Metanálisis: tratamiento farmacológico de obesidad. Ann Intern Med 2005; 142:532-46. (
Ver texto completo)

Comentario en términos coloquiales
En Costa Rica la cantidad de personas obesas ha aumentado en los últimos años, afectando a pacientes de todas las edades. Es claro que la obesidad produce numerosos efectos adversos en la salud, como es la mayor probabilidad de padecer diabetes, problemas en la reproducción, cáncer y enfermedad cardiovascular, entre otros. Por otra parte, la obesidad también influye en la autoestima y estado anímico de varias personas.
Es en este contexto, donde la terapia farmacológica surge como una opción terapéutica para los pacientes, así como una importante fuente de ventas para las compañías farmacéuticas, es importante que no se genere falsas expectativas sobre la eficacia del medicamento y que se comunique al paciente sobre los posibles efectos adversos y las contraindicaciones del mismo.
La terapia farmacológica demuestra ser más eficaz que el placebo en cuanto a la pérdida moderada de peso (1-7 Kg); sin embargo, esta revisión solo contempla los resultados mientras se está utilizando el medicamento, sin considerar el “fenómeno de rebote” en el cual el paciente vuelve a ganar peso cuando suspende la ingesta del fármaco. No se debe olvidar que algunos de estos tratamientos también pueden ocasionar dependencia.
Lo más recomendado es utilizar el medicamento asociado a una intervención nutricional y de actividad física, por lo que la educación al paciente obeso es un pilar fundamental en su manejo.
Faltan estudios que indiquen cual entre todos los medicamentos es el más adecuado para cada tipo de paciente.

Escala de impacto clínico: Atención primaria: 5/7, Medicina Interna/ Manejo Ambulatorio: 5/7, Endocrinología: 5/7.
Nivel de evidencia: 1a

Pregunta clínica de tres partes:
¿Qué tan efectivas y seguras son las terapias farmacológicas en el tratamiento de la obesidad?

Métodos
Fuentes de datos: Medline (hasta Julio del 2003), Ensayos Controlados del Registro Central Cochrane, y revisiones sistemáticas existentes.
Contribución y selección de estudios: ensayos controlados aleatorizados que hayan evaluado agentes farmacológicos para perder peso en pacientes con índice de masa corporal >27 Kg/m2 y resultados de peso reportados 6 meses después. La calidad del estudio fue determinada usando la escala de 5 puntos de Jadad (5=máxima calidad) y la designación del estudio consideró método asignado de aleatorización, ciego y retiro.
Variables evaluadas: pérdida de peso y efectos adversos.

Resultados principales
Los estudios que alcanzaron criterios de inclusión fueron 3 metaanálisis (39 ensayos clínicos aleatorizados) que evaluaban sibutramina, fentermina, y dietilpropion, y 47 ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron orlistat, bupropion, topiramato, y fluoxetina. Todas las comparaciones fueron con placebo, y la mayoría de los ensayos tenían una cointervención con dieta hipocalórica. Los metaanálisis fueron hechos usando efectos aleatorizados. La mayoría de los medicamentos llevaron a mayor pérdida de peso (moderada) comparada con el placebo; los efectos adversos variaron con el fármaco (tabla).


Conclusión
En promedio, sibutramina, fentermina, orlistat, dietilpropion, bupropion, topiramato, y fluoxetina llevaron a la pérdida de peso de 1-7 Kg en 6 meses en adultos obesos con índice de masa corporal >27 Kg/m2 .

Para correspondencia con el autor: Dr S Hendrix, Escuela de Medicina de la Universidad del Estado de Wayne/ Hospital Hutzel de Mujeres, Detroit, MI, EU. shendrix@med.wayne.edu
Fuente de financiamiento: Instituto Nacional para el Corazón, Sangre y Pulmones.

Terapias médicas vs placebo para obesidad*


Comentario:
La obesidad es una condición crónica que resulta de varios factores que causan un desbalance entre la ingesta y gasto de energía. Aunque los cambios en el estilo de vida pueden provocar una pérdida de peso en algunos pacientes, muchos obesos necesitan intervenciones más eficaces para la reducción de peso. El uso de tratamientos farmacológicos y quirúrgicos se ha incrementado en respuesta al aumento en la prevalencia de obesidad.
Li et al así como una revisión Cochrane de este tema están de acuerdo que muchas medicaciones disponibles combinadas con intervención dietética provocan una pérdida de peso promedio de 3-5 Kg más que el placebo con efectos secundarios relativamente moderados y de corta duración.
Aunque una pérdida de peso del 5-10% puede resultar en un menor riesgo de enfermedad crónica, Foster et al demostraron que la mayoría de los pacientes que alcanzaron el grado de pérdida de peso reportado con farmacoterapia de Li et al podrían estar “muy decepcionados”. Un grupo subrepresentado en los ensayos farmacológicos son los pacientes con obesidad mórbida (IMC >40 Kg/m2 ), los cuales pueden percibir menor paliación de esta “moderada” pérdida de peso. La gran pérdida en el seguimiento en ensayos y en prácticas clínicas puede, en parte, reflejar limitaciones de la terapia médica y complicar la interpretación de los ensayos.
Con esto en mente, los clínicos entenderían porque algunos pacientes están enamorados de los tratamientos quirúrgicos para la obesidad. Maggard et al determinaron que aunque común, la información de alta calidad es escasa, un estudio observacional de Suecia demuestra la eficacia y probable superioridad de tratamientos quirúrgicos para pacientes con obesidad mórbida. Cuando se considera las grandes diferencias en peso, los mayores resultados comórbidos observados, y el bajo riesgo de complicaciones mayores en un amplio número de pacientes, ellos sugieren que es posible que las diferencias sean atribuidas al tratamiento quirúrgico y no a causa de variables no medidas. Otras investigaciones han publicado hallazgos consistentes. Sin embargo, son necesarios ensayos clínicos aleatorizados para establecer la causalidad y para detectar pequeñas diferencias (particularmente entre procedimientos quirúrgicos) en importantes resultados entre los pacientes, incluyendo calidad de vida y costo beneficio.
Los clínicos deberían considerar numerosas variables antes de generalizar esta información al cuidado de los pacientes en tanto no se consideren variables como mejoras en técnicas quirúrgicas, diferencias en la destreza quirúrgica, sistemas refinados de cuidado (ejemplo, equipos quirúrgicos multidisciplinarios), edad del paciente, y la adición de cointervenciones (ejemplo, equipos de terapia y apoyo). Las investigaciones futuras necesitan explorar las grandes diferencias inexplicadas en los resultados de pérdida de peso entre los ensayos terapéuticos. Estas diferencias sugieren que poblaciones de pacientes con barreras específicas para pérdida de peso efectiva o condiciones comórbidas pueden responder mejor a los diferentes tipos de medicamentos para pérdida de peso, combinaciones de drogas, y cointervenciones.
Los clínicos deben trabajar con los pacientes para definir resultados importantes, incluyendo la magnitud de la pérdida de peso, el efecto relevante de la obesidad relacionada con condiciones comórbidas, el costo de identificar la tolerancia en pacientes obesos por el riesgo de eventos adversos y comunicar la falta de certeza de la evidencia disponible.

Kurt A Kennel, MD
Clínica Mayo
Rochester, Minnesota, EU.

1. Padwal R, Li SK, Lau DC. Cochrane Database Syst Rev 2004; (3): CD004094.
2. Goldstein DJ. In J Obes Relat Metab Disord 19902; 16: 397-415.
3. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. JAMA 2004; 292:1724-37.

Preparado, traducido y
comentado por
:
Diego Avila Sánchez, diegoavila@costarricense.cr
Interno universitario.
Escuela de Medicina.
Universidad de Costa Rica.
Con la colaboración de la usuaria-crítica Marlene.

Conflicto de intereses:
Ninguno conocido
La sinvastatina reduce la mortalidad y los eventos vasculares en Diabetes Mellitus

Barrett EC. Evid. Based Med. 2004;9;10. (Ver POEM)
Collins R, Armitage J, Parish S, et al. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003;361:2005–16.(
Ver abstract)

Comentario en términos coloquiales
El estudio realizado por Collins et al utilizó una población de 5963 pacientes diabéticos los cuáles fueron seleccionados por tener un alto riesgo cardiovascular. Al ser tratados con 40 mg diarios de sinvastatina los pacientes tuvieron una reducción de 1 mmol/L en sus niveles de LDL y una disminución de un 22% en la incidencia de eventos cardiovasculares mayores. Actualmente no se acostumbra utilizar estatinas como parte del tratamiento base en la diabetes mellitus, estas son utilizadas únicamente si se demuestra una alteración en el perfil lipídico que indique su uso. Este estudio logra demostrar que el uso de la sinvastatina diariamente previene una de las complicaciones más comunes de esta enfermedad, los eventos vasculares. Este resultado se obtiene con dosis que no son las utilizadas para tratar los niveles de colesterol. Con esta evidencia, se debería considerar fuertemente el incluir a la simvastatina como parte del esquema base en el tratamiento de la diabetes mellitus.
Es de gran importancia el hecho de que la sinvastatina tenga beneficio similar sin importar la edad y sexo, debido a la gran diversidad de personas que sufren de esta enfermedad, me parece algo positivo el hecho que demuestre tener efecto en reducir los infartos y eventos de oclusión de arterias.

Escala de impacto clínico: PG/PF/Atención primaria: 6/7; Medicina Interna/Cuidado ambulatorio:7/7;Cardiología:6 /7;Endocrinologa: /7.
Nivel de evidencia: 1b

Pregunta clínica de tres partes:
¿Puede la simvastatina reducir los eventos vasculares en pacientes con diabetes mellitas?

Métodos
Diseño: Estudio aleatorizado controlado con placebo.
Ocultamiento de la colocación.
Enmascaramiento: Ciegos (participantes, clínicos, recolectores de datos y asesores).
Escenario: 69 hospitales en el Reino Unido†.
Pacientes: 5963 pacientes entre 40-80 años (edad media 62 años, 70% hombres), con niveles de colesterol >3.5mmol/l al azar; con historia médica de diabetes mellitus, enfermedad coronaria, enfermedad oclusiva en arterias no coronarias, o hipertensión tratada (también si era masculino y tenía más de 65 años). Los criterios de exclusión incluían indicaciones o contraindicaciones para el tratamiento con estatinas, infarto de miocardio, AVC, o admisión por angina en los últimos 6 meses, enfermedad hepática crónica, enfermedad renal severa y condiciones que amenacen la vida aparte de enfermedad vascular o diabetes.
Intervención: después de una fase introductoria, los pacientes fueron tratados con sinvastatina, 40mg/día (n=2978), o placebo (n=2985). Los pacientes en cada grupo fueron colocados tratados también con antioxidantes y placebo.
Variables evaluadas: Eventos coronarios (infarto de miocardio o muerte coronaria), AVC, revascularización y eventos vasculares mayores (eventos coronarios mayores, AVC y revascularización).
Seguimiento a pacientes: >99.5% tuvo seguimiento completo ‡

† MRC/BHF Estudio de Protección del Corazón de disminución del colesterol con sinvastatina en 20536 individuos de alto riesgo: un estudio randomizado controlado con placebo. Lancet 2002; 360: 7-22.
‡ Información facilitada por el autor.

Resultados principales
El análisis fue realizado con base en la intención de tratar. Los pacientes en el grupo de sinvastatina tuvieron menos eventos coronarios, AVC, procedimientos de revascularización y eventos vasculares mayores (tabla).

Conclusión
En adultos con diabetes mellitus, la terapia con sinvastatina a 40mg diarios redujo los eventos vasculares.

Para correspondencia con el autor: Estudio de Protección del Corazón, Hospital Radcliffe, Oxford, Reino Unido. hps@ctsu.ox.ac.uk
Fuente de financiamiento: Concejo medico del Reino Unido; Fundación Británica de Corazón; Merck & Co; Roche Vitamins Ltd.

Sinvastatina (Sin) vs placebo en diabetes mellitus en un seguimiento de 4.8 años aproximadamente.


Comentario
Los pacientes que participaron en el Estudio de Protección del Corazón (HPS, siglas en inglés) fueron seleccionados por tener un alto riesgo de enfermedad cardiovascular, no por tener niveles altos de LDL. 2463 de los 5963 participantes que tenían diabetes también tenían historia de enfermedad; 2426 tenían niveles de LDL <3.0mmol/l previos al tratamiento. El resultado más importante fue que a dosis estándar de 40 mg diarios de sinvastatina (no dirigida a tratar los niveles de colesterol) disminuyó los niveles de LDL en aproximadamente 1mmol/l en promedio, y redujo los eventos cardiovasculares mayores en un 22% en todos los participantes diabéticos. En un análisis extensivo de los subgrupos, el beneficio del tratamiento difirió poco entre las diferentes edades, sexos, tipo de diabetes, duración de la diabetes, niveles de control de glucosa, concentración base de colesterol o la presencia de enfermedad vascular conocida.
El estudio de Collins et al añade peso a la evidencia existente en cuanto a que tratar la diabetes con estatinas puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares mayores, inclusive con la dislipidemia más común en la diabetes con una combinación de niveles bajos de proteínas de alta densidad y altas concentraciones de triglicéridos (Un marcador para concentraciones de LDL pequeñas y densas comúnmente observadas sin altos niveles de colesterol). Los resultados en la disminución de los niveles de colesterol son más impresionantes y consistentes que los resultados para tratar la hiperglucemia, y ponen en la mira la necesidad de usar ambos en el manejo de pacientes con diabetes.
Este estudio provee abundante evidencia de que la diabetes es una enfermedad cardiaca equivalente en términos de futuro riesgo cardiovascular. Está claro ahora que disminuir cualquier concentración de colesterol o el colesterol LDL debe ser una meta en todos los pacientes con diabetes. De hecho, uno podría preguntarse la necesidad de medir el colesterol del todo, aunque la mayoría de los médicos se sentirían más cómodos conociendo los niveles en que empezaron y muchos pacientes se motivarían a seguir el tratamiento si ven sus niveles de colesterol disminuir. Otra razón para medir la concentraciones de lípidos (incluyendo los niveles de colesterol sin estar en ayuno) es para identificar los pacientes con niveles altos de triglicéridos o concentraciones bajas de HDL para asignarlos a una terapia especial. En total las concentraciones de colesterol LDL y HDL no necesitan ser medidas en pacientes en ayuno, lo que hace los resultados más fáciles de monitorear.
Este ensayo bien realizado y analizado fortalece la evidencia para tratar prácticamente a todos los diabéticos con estatinas, y ha puesto la chispa en la discusión acerca de la necesidad para medir el colesterol, blancos farmacológicos y terapias combinadas. Los resultados obtenidos por el HPS no se refieren acerca del beneficio cardiovascular añadido relativo a costos y riesgos al usar otro tratamiento para disminuir los niveles lipídicos para la usual combinación de altas concentraciones de triglicéridos y bajas concentraciones de HDL.

Elizabeth Barret-Connor, MD
Universidad de California, San Diego
La Jolla, California, EU.





Preparado, traducido y
comentado por:
William Guido Guerrero.
Estudiante de quinto año.
Escuela de medicina.
Universidad de Costa Rica.
Con la colaboración del usuario-crítico Ricardo.

Conflicto de intereses:
Ninguno conocido.
La aspirina a dosis bajas disminuye riesgo de enfermedad cerebrovascular pero no el riesgo de infarto de miocardio (IM) o muertes cardiovasculares en mujeres

Eikelboom JW. Evid. Based Med 2005;10;137. (Ver POEM)
Ridker PM, Cook NR, Lee IM, et al. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2005;352:1293-304. (
Ver texto completo)

Comentario en términos coloquiales
La aspirina es un antiagregante plaquetario que ha demostrado ser efectivo para el tratamiento del infarto agudo del miocardio y en la prevención secundaria de enfermedad cardiovascular entre hombres y mujeres. Sin embargo su efecto para la prevención primaria de eventos cardiovasculares solo ha sido demostrado en hombres. Este estudio muestra que la aspirina a dosis bajas disminuye el riesgo de eventos cerebrovasculares, para lo cual es necesario tratar a 445 pacientes con aspirina para disminuir un evento cerebrovascular isquémico y a pesar de mostrar una reducción en eventos como infarto de miocardio y muerte cardiovascular, estos no fueron significativos. Efectos adversos como el sangrado gastrointestinal siguen siendo importantes aún con dosis mínimas, ya que al tratar al menos 554 pacientes uno necesitará transfusión por sangrado. Por estas razones y tal como lo refiere el paciente-usuario consultado es necesaria la aplicación de otras intervenciones con el fin de que la prevención primaria sea efectiva en todos los territorios vasculares, además resalta la importancia de continuar investigando los diferentes resultados que produce la aspirina en ambos sexos.

Escala de impacto clínico: Medicina General: 6/7; Medicina Interna: 5/7; Neurología: 6/7; Hematología: 6/7.
Nivel de evidencia: 1b

Pregunta clínica de tres partes:
¿Es efectiva la aspirina a dosis bajas para la prevención primaria de enfermedad cardiovascular en las mujeres?

Métodos
Diseño: ensayo clínico aleatorizado, controlado con placebo (Women´s Health Study)
Ocultamiento de la colocación.
Enmascaramiento: ciego (proveedores de salud, participantes, recolectores de datos y evaluadores de resultados).
Seguimiento: promedio de 10 años
Localización: Estados Unidos y Puerto Rico
Participantes: 39876 mujeres ≥ 45 años de edad (promedio de 55 años) sin historia de enfermedad arterial coronaria, enfermedad cerebrovascular, cáncer (excepto cáncer de piel no melanoma), u otras enfermedades crónicas mayores; contraindicación para el medicamento del estudio; no debían tomar aspirina, antiinflamatorios no esteroideos, anticoagulantes o corticosteroides: y no debían tomar suplementos de vitamina A, E o β-carotenos más de una vez por semana.
Intervención: aspirina 100 mg día de por medio (n=19934) o placebo (n= 19942).
Variables evaluadas: primer evento cardiovascular mayor (infarto de miocardio no fatal, evento cerebrovascular no fatal, o muerte cardiovascular); variables cardiovasculares individuales; y efectos adversos.
Seguimiento: 97%. Se realizó análisis según la intención de tratar.

Resultados principales
Se muestran en la tabla.

Conclusión
La aspirina a dosis bajas reduce el riesgo de eventos cerebrovasculares pero no el riesgo de infarto de miocardio o muerte por causas cardiovasculares.
Aspirina vs placebo para prevención primaria de enfermedad cardiovascular en mujeres en 10 años.

Para correspondencia con el autor: Dr J E Buring, Hospital Brigham y Hospital de las Mujeres, Boston, MA, EU. jburing@rics.bwh.harvard.edu
Fuente de financiamiento:
Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre, Instituto Nacional del Cáncer.

Aspirina vs placebo para prevención primaria de enfermedad cardiovascular en mujeres en 10 años.

Comentario
En el 2002, la Fuerza de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estado Unidos (USPSTF por las siglas en inglés de US Preventive Services Task Force) concluyó que existía buena evidencia para sugerir que la aspirina disminuye la incidencia de enfermedad arterial coronaria en adultos sin enfermedad cardiovascular sintomática previa.4
Esta conclusión se basó en la revisión de 5 ensayos aleatorizados que involucraban >50000 personas. Sin embargo, la aspirina no redujo eventos cerebrovasculares y la evidencia era menos segura para las mujeres porque solo el 20% de los participantes fueron mujeres.
El Women´s Health Study aleatorizó inicialmente alrededor de 40000 mujeres saludables y en contraste con ensayos previos, aspirina no redujo IM o muerte pero redujo la incidencia de evento cerebrovascular isquémico e isquemia cerebral transitoria. Estos beneficios fueron compensados por un incremento en úlceras gastrointestinales y sangrado, resaltando el potencial de toxicidad aún con dosis bajas de aspirina y alternada diariamente, y la importancia de contrapesar los riesgos y beneficios cuando se toman decisiones acerca del uso de aspirina para la prevención primaria de enfermedad cardiovascular.
No es nueva la controversia concerniente a las aparentes diferencias del sexo en los efectos antiplaquetarios de la aspirina. Análisis de subgrupos de ensayos aleatorizados preliminares de aspirina sugieren que la mujer no se beneficia de la aspirina de la misma forma que el hombre5,6; posteriormente ensayos grandes y revisiones sistemáticas3 confirmaron beneficio en ambos. En el Women´s Health Study, la baja incidencia de eventos y el uso de una dosis potencialmente subóptima de aspirina contribuyeron a la aparente falta de beneficio de aspirina para prevenir IM. Sin embargo, falta de evidencia de beneficio no es lo mismo que evidencia de falta de beneficio; el IC 95% del riesgo estimado no excluye reducción en 16% de IM o reducción de 20% en enfermedad cardiovascular con tratamiento con aspirina. Sin embargo, si existe un beneficio, es pequeño en términos absolutos
John W Eikelboom, MD
Universidad de McMaster
Hamilton, Ontario, Canadá.

1. Patrono C, Coller B, FitzGerald GA, et al. Chest 2004;126:234S–64S.
2. Anand SS, Yusuf S. JAMA 1999;282:2058–67.
3. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71–86.
4. US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002;136:157–60.
5. The Canadian Cooperative Study Group. N Engl J Med 1978;299:53–9.
6. Harris WH, Salzman EW, Athanasoulis CA, et al. N Engl J Med 1977;297:1246–9.

Preparado, traducido y comentado por:
Ernesto Cartro Aguilar. ernestoca25@gmail.com
Interno Universitario.
Escuela de Medicina.
Universidad de Costa Rica.

Conflicto de intereses:
Ninguno conocido
Revisión: el atenolol puede ser inefectivo en la reducción de la morbilidad cardiovascular o de cualquier causa de muerte en la hipertensión arterial

Cruickshank J. Evid. Based Med. 2005;10;74. (Ver POEM)
Carlberg, B.; Samuelsson, O.; Lindholm, LH. Atenolol in hypertension: is it a wise choise. Lancet 2004;364:1684-9. (
Ver abstract)

Comentario en términos coloquiales
Debido a las implicaciones que este tema tiene en cada uno de los pacientes involucrados y la frecuencia de esta condición la ubica entre los tópicos más comentados y estudiados.
Durante la discusión de este asunto con un paciente-usuario, éste comentó que su preferencia se inclinaba hacia la extensión máxima posible de su vida. Literalmente, “la esperanza es lo último que se pierde”. Un punto importante que mencionó el entrevistado es que el medicamento no produzca efectos secundarios que el paciente no pueda tolerar (como los diuréticos), y que esto es particular a cada paciente.
En todo momento el sujeto mantuvo que preferiría mejorar en todo lo posible su calidad de vida, pero que al fin y al cabo, de nuevo, su prioridad era el tiempo que el tratamiento le regalara.
La prioridad en el medicamento debe ser una aceptable efectividad, puesto que si no la hay, no habrá sentido en la utilización de dicho medicamento. El siguiente aspecto a considerar sería el precio, que se traduciría en cuántos pacientes recibirían el beneficio del medicamento.
Atenolol es barato, sí. Atenolol baja la presión en forma deseable, generalmente. Atenolol reduce la mortalidad, no (según esta revisión).

Escala de impacto clínico: Atención primaria: 6/7; Cuidado ambulatorio: 7/7; Cardiología: 5/7.
Nivel de evidencia: 1a

Pregunta clínica de tres partes:
En aquellos pacientes con hipertensión arterial esencial, ¿reduce el atenolol la morbilidad o cualquier causa de muerte?

Atenolol contra placebo o contra no tratamiento o contra otra droga antihipertensiva en hipertensión arterial esencial en un promedio de 4.6 años.








Métodos
Fuentes de Datos: Biblioteca Cochrane, Medline, Libros de texto relevantes e investigaciones acerca de hipertensión
Selección y evaluación de los estudios: Ensayos aleatorizados controlados (EAC) que evaluaron el efecto del atenolol (como único medicamento de primera elección en uno de los grupos tratados) sobre la morbilidad o mortalidad cardiovascular en pacientes con hipertensión esencial.
Variables evaluadas: Infarto agudo de miocardio (IAM), Accidente vascular cerebral (AVC), mortalidad cardiovascular y cualquier otra causa de mortalidad

Resultados principales
Ocho EAC cumplieron los criterios de selección. Se elaboraron dos comparaciones principales: (1) Atenolol comparado con placebo o contra controles no tratados (cuatro EAC, n=6825). El promedio de la reducción de la presión arterial (PA) atribuida al atenolol varió entre 4.0 y 18.0 mmHg para la sistólica, y entre 2.9 y 11.0 para la diastólica. No se encontró diferencia entre los grupos respecto a IAM, AVC, mortalidad cardiovascular ni otras causas de mortalidad (ver tabla). (2) Atenolol comparado con otros medicamentos antihipertensivos (cinco EAC, n=17671). El promedio de la variación de la PA de la terapia con atenolol a la terapia con otros medicamentos fue entre -1.0 y 1.1 mmHg para la sistólica y entre -1.0 y 0.5 mmHg para la diastólica. La tasa de AVC, y muerte debida a causas cardiovasculares, y otras causas, fue mayor en el grupo con atenolol que en el grupo con otros medicamentos antihipertensivos (ver tabla). Los grupos no difirieron en las tasas de IAM.


Conclusiones
El atenolol no es superior al placebo ni a la conducta expectante para reducir la morbilidad cardiovascular o cualquier causa de mortalidad, en pacientes que presentan hipertensión esencial.

Para correspondencia con el autor: Profesor L H Lindholm, Hospital Universitario de Umea, Umea, Suecia. larshlindholm@fammed.umu.se
Fuente de financiamiento: no especificada.


Comentario
En 1985 el estudio MRC sugirió por primera vez que los ß-bloqueadores eran relativamente inefectivos como primera línea de tratamiento para la prevención primaria de las consecuencias de la hipertensión. El metaanálisis de Calberg et al sugiere que la eficacia del atenolol es incipiente comparada con otros tipos de medicamentos antihipertensivos o con placebo. Aunque la PA se vio disminuida con atenolol en todos los estudios revisados, el riesgo total de IAM y otras consecuencias no eran igualmente afectados.
¿Eran relevantes todos los estudios revisados? En general, sí (aunque se excluyó al estudio INVEST, un estudio grande; sin embargo, su inclusión no hubiera cambiado los resultados). Una limitación es que pocos EACs han evaluado al atenolol como tratamiento de primera elección: dos de cuatro comparaciones con placebo aplicaron prevención secundaria luego de eventos isquémicos transitorios.
Los resultados preliminares del ensayo clínico abierto ASCOT fueron presentados recientemente en la Sesión científica anual del Colegio Americano de Cardiología (American College of Cardiology Annual Scientific Session); unos 19000 pacientes de alto riesgo con hipertensión fueron aleatorizados entre atenolol 50-100mg apoyado por bendrofluazida 1.25-2.5mg de ser necesario, o amlodipina 5-10mg apoyado por perindopril 4-8mg qd de ser necesario. ASCOT fue cancelado prematuramente porque, aunque no hubo diferencias entre los resultados principales de IAM no mortal y enfermedad coronaria mortal, el grupo con amlodipina tuvo menores tasas de cualquier causa de muerte (Riesgo relativo (RR) 0.86, p=0.005) y cualquier evento coronario (RR 0.86, p=0.005). El grupo con amlodipina más perindopril también se asoció con una menor incidencia de diabetes demostrada. (HR 0.68, p<0.001) En resumen, el metaanálisis de Calberg et al y datos más recientes sugieren que el atenolol, como tratamiento de primera elección para la hipertensión, es inferior a otros medicamentos

J Kennedy Cruickshank, MD Manchester, Reino Unido.

1. Medical Research Council Working Party. Br Med J (Clin Res Ed) 1985;291:97-104
2. Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM, et al. JAMA 2003;290:2805-16
3. Anglo-Scabdinavian Cardiac Outcomes Trial: Blood Pressure-Lowering Arm: Presented at the American College of Cardiology 2005 Annual Scientific Session (ASCOT - Sección de presión arterial). www.accardio.org/cs/pops/trialSum.asp?trialID = 1256 (accessed 13 Apr 2005).

Preparado, traducido y comentado por:
Juan M Álvarez B, alvarezbmj@myquickmail.com
Estudiante de cuarto año.
Escuela de Medicina.
Universidad de Costa Rica.

Conflicto de intereses:
Ninguno conocido
La terapia de reemplazo hormonal aumenta la incidencia y severidad de la incontinencia urinaria en mujeres posmenopáusicas sanas.

Atkins D. Evid Based Med. 2005;10:121 (Ver POEM)
Hendrix SL, Cochrane BB, Nygaard IE, et al. Effects of estrogen with and without progestin on urinary incontinence. JAMA 2005;293:935–48. (
Ver texto completo )
Comentario en términos coloquiales
Al tratar con terapia de reemplazo hormonal entre 8 y 16 pacientes posmenopáusicas sanas, al menos una de ellas va a desarrollar pérdida involuntaria de orina en un periodo de un año. Esto cambia la perspectiva respecto a su uso para tratamiento de incontinencia urinaria ya que no son útiles y contrario a lo que se creía la aumentan.
Al evaluar esta información, algunas mujeres podrían pensar que no debería darse este tratamiento a no ser que sea muy necesario como en el tratamiento de los bochornos clínicamente importantes. Al recomendar este tratamiento el profesional de la salud debe advertir a la paciente sobre estos posibles efectos; además es necesaria una adecuada evaluación de las condiciones de la paciente, de las implicaciones del uso, beneficios así como posibles riesgos antes de iniciar tratamiento.

Escala de impacto clínico: Atención Primaria 7/7 Ginecología 6/7.
Nivel de evidencia: 1b.

Pregunta clínica de tres partes:
En mujeres posmenopáusicas sanas, ¿cuál es el efecto de la terapia hormonal en la incontinencia urinaria (IU)?
Métodos
Diseño: ensayo clínico aleatorizado, controlado contra placebo (Women’s Health Initiative [WHI]).
Ocultamiento de la colocación.
Enmascaramiento: médicos, participantes, recolectores de datos, analistas de datos, comité de seguimiento.
Seguimiento: un año.
Escenario: 40 Hospitales en los Estados Unidos.
Participantes: mujeres posmenopáusicas entre 50 y 79 años. Criterios de exclusión: cáncer de mama, otros tumores invasivos en los últimos 10 años, trombosis venosa, hipertrigliceridemia u otra condición con pobre pronóstico. Incluyó 16 608 mujeres (edad media de 63.3 años) asignadas al grupo de estrógenos más progestinas; otras 10 739 mujeres (edad media 64 años) asignadas al grupo de solo estrógenos.
Intervención: Terapia hormonal (TH) combinada: estrógenos equinos conjugados (EEC) 0.625 mg/día más acetato de medroxiprogesterona (AMP) 2.5 mg/día (n= 8506) o placebo (n= 8102). EEC solos: EEC 0.625 mg/día (n= 5310) o placebo (n= 5429).
Variables evaluadas: incidencia y severidad de IU en un año.
Seguimiento: 86% (EEC más AMP) y 84% (EEC solos).
Se realizó análisis por intención de tratar.

Resultados principales Se muestran en la tabla.

Conclusión En mujeres posmenopáusicas sanas la TH aumenta la incidencia y la intensidad de la IU.
Para correspondencia con el autor: Dr S Hendrix, Escuela de Medicina de la Universidad del Estado de Wayne/ Hospital Hutzel de Mujeres, Detroit, MI, USA. shendrix@med.wayne.edu
Fuente de financiamiento: Instituto Nacional para el Corazón, Sangre y Pulmones.
Comentario
El reporte de Hendrix et al es el más reciente hallazgo del estudio WHI. Hasta hace poco la TH se había recomendado como tratamiento para la IU basado en una serie de estudios pequeños, estudios observacionales y en la utilidad de los estrógenos para síntomas como la vaginitis atrófica y la dispareunia. Sin embargo, los resultados del WHI, confirman los hallazgos del estudio HERS1, el cual reportó que los estrógenos y las progestinas no solo no eran eficientes sino que empeoraban la UI. Este estudio extiende los resultados a mujeres que toman solamente EEC y a mujeres previamente asintomáticas.
Aunque no se conocen cuales son los mecanismos, estos dos grandes estudios bien diseñados vienen a cerrar las puertas al uso de TH como un tratamiento para la IU. En retrospectiva, el aumento de la IU luego de la menopausia parece deberse a cambios relacionados con la edad, más que a cambios hormonales.2 Se debe hacer énfasis en las terapias conductuales como los ejercicios para el piso pélvico y la pérdida de peso, así como terapias adicionales específicas para el tipo de incontinencia que presenta la paciente.3
Estos hallazgos no afectan las principales indicaciones de la TH para tratar los síntomas menopáusicos y continúa siendo una opción para las mujeres con síntomas importantes, pero no se deben emplear para la IU en mujeres cerca de la menopausia. Los médicos deben seguir la recomendación de usar la menor dosis efectiva durante el menor tiempo necesario para mejorar los síntomas.

David Atkins, MD, MPH
Agencia para la Calidad y la Investigación en Salud , Rockville, Maryland, USA

1. Grady D, Brown JS, Vittinghoff E, et al. Obstet Gynecol 2001;97:116–20.
2. US Department of Health and Human Services. NIH News March 23, 2005. www.nih.gov/news/pr/mar2005/od-23.htm
3. Nygaard IE, Heit M. Obstet Gynecol 2004;104:607–20.

Preparado, traducido y comentado por:
Pablo A. Álvarez Aguilar. p.alvarez@costarricense.cr
Interno Universitario.
Universidad de Costa Rica.
Con la colaboración de la usuaria-crítica Nidia
Conflicto de intereses:
Ninguno conocido

Thursday, March 02, 2006


El seguimiento cada seis meses del paciente hipertenso es equivalente a cada tres meses

Feder G. Evid. Based Med. 2004;9;138. (Ver POEM)
Birtwhistle RV, Godwin MS, Delva MD, et al. Randomised equivalence trial comparing three month and six month follow up of patients with hypertension by family practitioners. BMJ 2004;328:204–9. (
Ver texto completo)

Comentario en términos coloquiales:
La hipertensión arterial es un serio problema de salud pública en nuestro país, ya que exige un adecuado tratamiento y seguimiento para evitar que los pacientes desarrollen complicaciones. El seguimiento periódico es muy importante en el control de la enfermedad. Es necesario que se individualice las necesidades de seguimiento de cada paciente, pero se debe tomar en cuenta que un seguimiento cada seis meses, junto con una mayor participación del paciente en el control de la enfermedad, ha demostrado ser tan efectivo como el control a intervalos más cortos, así mismo se debe evaluar las posibilidades del paciente ya que para muchos pacientes el desplazamiento hasta el lugar de la cita puede hacerse complicado y hasta peligroso; además es importante involucrarlo en el manejo de su enfermedad.

Pregunta clínica de tres partes:
En pacientes con hipertensión, ¿es el seguimiento cada tres meses equivalente a cada seis meses en términos de control de la presión arterial, adherencia al tratamiento y satisfacción del paciente?
Escala de impacto clínico: Medicina General/Medicina Familiar/Atención primaria: 6/7.
Nivel de evidencia: 1b
Métodos:
Diseño: estudio de equivalencia controlado aleatorizado.
Ocultamiento de la colocación.
Enmascaramiento: recolectores de datos, asesores de resultados y analistas de datos.
Seguimiento: tres años.
Ubicación: consulta de 50 médicos de familia en Kingston, Ontario, Canada.
Pacientes: 614 pacientes entre 30 y 74 años de edad con el diagnóstico de hipertensión arterial esencial, en tratamiento con más de una droga antihipertensiva, con cifras controladas de presión arterial (menos de 140/90 mm Hg en pacientes menores de 40 anos, 150/95 mm Hg en pacientes de 41-59 años y menos de 160/95 en pacientes mayores de 60 anos) por más de tres meses antes de la entrada al estudio. Criterios de exclusión: embarazo, pacientes en control con especialista, u opinión del médico de familia de que el paciente no podía ser aleatorizado a un seguimiento cada 6 meses por otra condición concomitante.
Intervención: seguimiento de la presión arterial cada tres meses (n=302) o cada seis meses (n=307). Los pacientes se vieron antes si la presión no estaba controlada, necesitaba observación por otra condición, o hubo un cambio de tratamiento.
Variables evaluadas: Presión arterial (proporción de pacientes sin adecuado control), satisfacción del paciente (cuestionario con 18 preguntas sobre la consulta y 26 sobre cuidado de la presión y toma de la presión por ellos mismos), adherencia (medido con conteo de píldoras y cuestionario).
Seguimiento: 609 pacientes fueron intervenidos (edad promedio 56 años, 54% mujeres; 583 pacientes (95%) se incluyeron en el análisis por intensión de tratar.
_Informacion suministrada por el autor.
Resultados principales:
Pacientes seguidos cada 6 meses tuvieron menos visitas al médico que los pacientes en el grupo de seguimiento cada 3 meses (16.2 vs 18.8, p,0.001). En la línea de base, 12, 24 y 36 meses los valores de la presión arterial fueron equivalentes entre ambos grupos. La proporción de pacientes considerados sin adecuado control fue similar entre los grupos (Tabla). Los grupos fueron equivalentes en cuanto a la satisfacción de los pacientes con su control y con su cuidado de la presión. Los grupos también fueron equivalentes en adherencia a tratamiento.
Conclusión:
En pacientes hipertensos, el seguimiento cada 6 meses por médicos de familia fue equivalente al seguimiento cada 3 en términos de control de la presión arterial, adherencia al tratamiento y satisfacción del paciente.
Para correspondencia con el autor: Dr R Birtwhistle, Universidad de Queen’s, Kingston, Ontario, Canada. birtwhis@post.queensu.ca
Fuente de financiamiento: Instituto Canadiense para la Investigación en Salud y la fundación McKnight de la Universidad de Queen’s.

Presión con seguimiento a los 6 meses vs 3 meses para presiones consideradas fuera de control por médicos de familia*

Comentario:
El tratamiento de la HTA es una de las intervenciones más efectivas que un médico general puede realizar, con un gran efecto para la salud pública. Cuando los encargados de desarrollar las guías para tratamiento de los pacientes con enfermedades crónicas o sobre prevención evalúan el tiempo entre las visitas al médico, este es un fuerte motivo de discusión. Los investigadores rara vez prueban la efectividad de los diferentes intervalos de seguimiento.
El estudio de Birtwhistle et al, con una mezcla de consultas tanto rurales como urbanas en Canadá, contesta esta interrogante en un estudio aleatorizado, controlado, que ha podido establecer la equivalencia para el control de la presión arterial y usó una medida validada de la satisfacción entre los pacientes asignados al seguimiento cada 3 o cada 6 meses. Este estudio concluye que el control de la presión arterial y la satisfacción fueron similares en ambos grupos. La diferencia en todas las consultas alcanzó solamente 2.5 en un periodo de tres años entre los grupos.
Son válidos los resultados para los pacientes en este estudio y se pueden extrapolar a nuestros pacientes. La validez interna del estudio solamente es aminorada por la relativa pequeña diferencia en el número de consultas en los pacientes de ambos grupos. Entonces, interpretar la equivalencia en los resultados para los pacientes con seguimiento cada 3 y 6 meses es cuestionable, así como lo es la decisión de enfocarse en el control de la presión arterial como la meta primaria, en vez de la mayor del manejo del paciente hipertenso: la reducción del riesgo cardiovascular.
Generalizar los resultados a otros pacientes también es un problema. Menos de la mitad de las consultas fueron incluidas en el estudio y menos de dos tercios de los pacientes elegibles participaron. Por lo tanto, debemos ser cuidadosos con la extrapolación a todos los pacientes con aumento de la presión arterial en la práctica general.
A pesar de estas fallas, el estudio nos mueve del dominio de la opinión sobre la frecuencia del seguimiento más allá de hallazgos empíricos. El mensaje a los médicos es que un seguimiento planeado cada 6 meses parece ser tan bueno (o tan malo) para el control de la presión arterial como un seguimiento cada 3 meses, y que otras consideraciones se deben tomar en cuenta al determinar cuando un paciente debe regresar para un chequeo.
Gene Feder, MD, FRCGP
Escuela de Medicina y Odontología Queen Mary y Barts, Londres, Reino Unido.
Preparado, traducido y comentado por:
Pablo A. Álvarez Aguilar. p.alvarez@costarricense.cr
Interno Universitario. Escuela de Medicina.
Universidad de Costa Rica.
Con la colaboración de la usuaria- crítica Nidia Aguilar Sancho ced 1-497-221.

REVISIÓN: DIVERSAS TERAPIAS FARMACOLÓGICAS PROMUEVEN PÉRDIDA DE PESO MODERADA

Kennel K. Evid. Based Med. 2005;10;140.
Li Z, Maglione M, Tu W, y compañía. Metanálisis: tratamiento farmacológico de obesidad. Ann Intern Med 2005; 142:532-46.

Comentario en terminos coloquiales:
En Costa Rica la cantidad de personas obesas ha aumentado en los últimos años, afectando a pacientes de todas las edades. Es claro que la obesidad produce numerosos efectos adversos en la salud, como es la mayor probabilidad de padecer diabetes, problemas en la reproducción, cáncer y enfermedad cardiovascular, entre otros. Por otra parte la obesidad también influye en la autoestima y estado anímico de varias personas.
Es en este contexto, donde la terapia farmacológica surge como una opción terapéutica para los pacientes, así como una importante fuente de ventas para las compañías farmacéuticas. Es importante que no se genere falsas expectativas sobre la eficacia del medicamento y que comunique al paciente sobre los posibles efectos adversos y las contraindicaciones del mismo.
La terapia farmacológica demuestra ser más eficaz que el placebo en cuanto a la pérdida moderada de peso (1-7 Kg), sin embargo esta revisión solo contempla los resultados mientras se está utilizando el medicamento, sin considerar el "fenómeno de rebote" en el cual el paciente vuelve a ganar peso cuando suspende la ingesta del fármaco. No se debe olvidar que algunos de estos tratamientos también pueden ocasionar dependencia.
Lo más recomendado es utilizar el medicamento asociado a una intervención nutricional y de actividad física, por lo que la educación al paciente obeso es un pilar fundamental en su manejo.
Faltan estudios que indiquen cual entre todos los medicamentos es el más adecuado para cada tipo de paciente.
Referee: "Creí que uno perdía más peso con las pastillas, conocía un poco acerca de lo efectos adversos...... Creo que lo más importante es no solo tomar el medicamento sino también hacer dieta y ejercicio".

Pregunta clínica de tres partes:
¿Qué tan efectivas y seguras son las terapias farmacológicas en el tratamiento de la obesidad?
Escala de impacto clínico: Atención primaria: 5/7, Medicina Interna/ Manejo Ambulatorio: 5/7, Endocrinología: 5/7.

Nivel de evidencia: 1a
Métodos:
Fuentes de datos: Medline (hasta Julio del 2003), Ensayos Controlados del Registro Central Cochrane, y revisiones sistemáticas existentes.
Contribución y selección de estudios: ensayos controlados aleatorizados que hayan evaluado agentes farmacológicos para perder peso en pacientes con índice de masa corporal >27 Kg/m2 y resultados de peso reportados 6 meses después. La calidad del estudio fue determinada usando la escala de 5 puntos de Jadad (5=máxima calidad) y la designación del estudio consideró, método asignado de aleatorización, ciego y retiro.
Variables evaluadas: pérdida de peso y efectos adversos.
Resultados principales:
Los estudios que alcanzaron criterios de inclusión fueron 3 metaanálisis (39 ensayos clínicos aleatorizados) que evaluaban sibutramina, fentermina, y dietilpropion, y 47 ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron orlistat, bupropion, topiramato, y fluoxetina. Todas las comparaciones fueron con placebo, y la mayoría de los ensayos tenían una cointervención con dieta hipocalórica. Los metaanálisis fueron hechos usando efectos aleatorizados. La mayoría de los medicamentos llevaron a mayor pérdida de peso (moderada) comparada con el placebo; los efectos adversos variaron con el fármaco (tabla).

Conclusión:
En promedio, sibutramina, fentermina, orlistat, dietilpropion, bupropion, topiramato, y fluoxetina llevaron a la pérdida de peso de 1-7 Kg en 6 meses en adultos obesos con índice de masa corporal >27 Kg/m2 .
Terapias médicas vs placebo para obesidad*

Comentario:
La obesidad es una condición crónica que resulta de varios factores que causan un desbalance entre la ingesta y gasto de energía. Aunque los cambios en el estilo de vida pueden provocar una pérdida de peso en algunos pacientes, muchos obesos necesitan intervenciones más eficaces para la reducción de peso. El uso de tratamientos farmacológicos y quirúrgicos se ha incrementado en respuesta al aumento en la prevalencia de obesidad.
Li y compañía así como una revisión Cochrane de este tema están de acuerdo que muchas medicaciones disponibles combinadas con intervención dietética provocan una pérdida de peso promedio de 3-5 Kg más que el placebo con efectos secundarios relativamente moderados y de corta duración.
Aunque una pérdida de peso del 5-10% puede resultar en un menor riesgo de enfermedad crónica, Foster y compañía demostraron que la mayoría de los pacientes que alcanzaron el grado de pérdida de peso reportado con farmacoterapia de Li y compañía podrían estar "muy decepcionados". Un grupo subrepresentado en los ensayos farmacológicos son los pacientes con obesidad mórbida (IMC >40 Kg/m2 ), los cuáles pueden percibir menor paliación de esta "moderada" pérdida de peso. La gran pérdida en el seguimiento en ensayos y en prácticas clínicas puede, en parte, reflejar limitaciones de la terapia médica y complicar la interpretación de los ensayos.
Con esto en mente, los clínicos entenderían porque algunos pacientes están enamorados de los tratamientos quirúrgicos para la obesidad. Maggard y compañía determinaron que aunque común, la información de alta calidad es escasa, un estudio observacional de Suecia demuestra la eficacia y probable superioridad de tratamientos quirúrgicos para pacientes con obesidad mórbida. Cuando se considera las grandes diferencias en peso, los mayores resultados comorbidos observados, y el bajo riesgo de complicaciones mayores en un amplio número de pacientes, ellos sugieren que es posible que las diferencias sean atribuidas al tratamiento quirúrgico y no a causa de variables no medidas. Otras investigaciones han publicado hallazgos consistentes. Sin embargo, son necesarios ensayos clínicos aleatorizados para establecer la causalidad y para detectar pequeñas diferencias (particularmente entre procedimientos quirúrgicos) en importantes resultados entre los pacientes, incluyendo calidad de vida y costo beneficio.
Los clínicos deberían considerar numerosas variables antes de generalizar esta información al cuidado de los pacientes en tanto no se consideren variables como mejoras en técnicas quirúrgicas, diferencias en la destreza quirúrgica, sistemas refinados de cuidado (ejemplo, equipos quirúrgicos multidisciplinarios), edad del paciente, y la adición de cointervenciones (ejemplo, equipos de terapia y apoyo). Las investigaciones futuras necesitan explorar las grandes diferencias inexplicadas en los resultados de pérdida de peso entre los ensayos terapéuticos. Estas diferencias sugieren que poblaciones de pacientes con barreras específicas para pérdida de peso efectiva o condiciones comorbidas pueden responder mejor a los diferentes tipos de medicamentos para pérdida de peso, combinaciones de drogas, y cointervenciones.
Los clínicos deben trabajar con los pacientes para definir resultados importantes, incluyendo la magnitud de la pérdida de peso, el efecto relevante de la obesidad relacionada con condiciones comorbidas, el costo de identificar la tolerancia en pacientes obesos por el riesgo de eventos adversos y comunicar la falta de certeza de la evidencia disponible.
Kurt A Kennel, MD
Clínica Mayo, Rochester, Minnesota, USA.

1. Padwal R, Li SK, Lau DC. Cochrane Database Syst Rev 2004; (3): CD004094.
2. Goldstein DJ. In J Obes Relat Metab Disord 19902; 16: 397-415.
3. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. JAMA 2004; 292:1724-37.

Preparado, comentado y traducido por:
Diego Avila Sánchez, diegoavila@costarricense.cr
Interno universitario. Escuela de Medician.
Universidad de Costa Rica.
Con la colaboración de la usuaria Marlene Sánchez Villalobos. Céd: 2-390-553.

Revisión: Tanto el bupropión como la nortriptilina aumentan las tasas del cese de fumado

Prochazka A. Evid. Based Med. 2005;10;88.
Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD000031.
Comentario en términos coloquiales:
El bupropión es un medicamento que de los tratamientos que están en el mercado es el que permite que más personas dejen de fumar, pues una de cada 12 personas que lo ingieren deja de fumar, pero si el exfumador deja de tomar este medicamento no evita que vuelva a fumar. Además, si al bupropión se le agrega terapia de reemplazo con nicotina un individuo de cada 9 que los ingieran juntos dejará de fumar.
Cuando una persona fuma tiene mayores riesgos de padecer enfermedades que afecten el corazón y otros órganos, lo cual se disminuye si la persona deja este vicio. Sin embargo, no son todos los fumadores los que deciden dejar el cigarrillo y aunque se reconozca cuál es el tratamiento que más ayuda a dejar esta adicción, se deberían hacer más campañas tanto para evitar que las personas fumen como para promover que dejen de hacerlo.
Algunas personas podrían considerar que probablemente el efecto de ese medicamento es debido a que trata la depresión que esconden muchos fumadores, pero el problema es que se cambia un vicio por otro pues se debe usar un medicamento para poder estar sin fumar y que en lugar de eso se deberían hacer terapias psicológicas que les ayude.
Pregunta clínica de tres partes:
¿Los antidepresivos aumentan la abstinencia del fumado a largo plazo?
Escala de impacto clínico: MG/MF/Atención primaria: 6/7; MI/Atención Ambulatoria: 5/7; Neumología: 6/7.
Nivel de evidencia: 1a
Métodos:
Fuentes de datos: Los nombres de los medicamentos se encontraron en registro especializado de Cochrane de Adicción al Tabaco, listas de referencias, revisiones recientes y abstracts fueron buscados en Pubmed y EMBASE/ Excerpta Medica (Marzo del 2004). Los investigadores se contactaron cuando fue necesario.
Selección y evaluación de los estudios: Se escogieron ensayos clínicos aleatorizados que compararan cualquier antidepresivo con placebo u otro tratamiento y que evaluaran la abstinencia al fumado por más de 6 meses. Los estudios fueron reunidos usando efectos fijados.
Variable evaluada: abstinencia al fumado por más de 6 meses.
Resultados principales:
Treinta y seis ensayos clínicos aleatorizados cumplieron los criterios de selección.
Antidepresivos tricíclicos: La amitriptilina aumentó el cese del fumado; cuando se agregó a la terapia de reemplazo con nicotina (TRN), la nortriptilina no aumentó las tasas de abstinencia más que la TRN sola (ver tabla en www.evidencebasedmedicine.com).
Inhibidores de la monoamina oxidasa: La moclobemina no mostró diferencias estadísticamente significativas en un plazo de 12 meses. (ver tabla en www.evidencebasedmedicine.com).
Antidepresivos atípicos. El bupropión aumentó el cese de fumado más que placebo (tabla). En los fumadores que lo suspendieron el bupropión no previno más recaídas que el placebo (ver tabla en www.evidencebasedmedicine.com). En un ensayo clínico aleatorizado, el bupropión más TRN aumentó el cese de fumado más que la TRN sola pero esto no se probó en otro no publicado. Un estudio mostró que el bupropión aumentó el cese de fumado más que la TRN sola (tabla). No existen diferencias significativas entre el bupropión y la nortriptilina. La venlafaxina no aumentó las tasas de abstinencia más que que el placebo (ver tabla en www.evidencebasedmedicine.com).
Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina(ISRS): En cinco ECA (tres de fluoxetina, uno de paroxetina y uno de sertralina) se demostró que los ISRS no aumentaron la abstinencia luego de más de 6 meses. (ver tabla en www.evidencebasedmedicine.com).
Conclusiones:
El bupropión y la nortriptilina aumentaron el cese de fumado por más de 6 meses. Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina no aumentaron la abstinencia.
Para correspondencia con el autor: Professor J Hughes, University of Vermont, Burlington,VT, USA. Email: john.hughes@uvm.edu
Fuentes de financiamiento: Instituto Nacional para el Abuso de Drogas y NHS Research and Development Programme.
Tasas de cese de fumado con el uso de antidepresivos luego de más de 6 meses.

Comentario:
El uso de antidepresivos es de interés para el cese del fumado debido a que existe una tasa mayor de depresión entre fumadores que entre no fumadores, a la aparición (no se entiende) de depresión en algunos fumadores luego de que se retiraron y a la interacción de la nicotina y de los antidepresivos con sistemas químicos cerebrales similares. La detallada revisión de Hughes et al mostró que solo el bupropión y en menor grado, la nortriptilina tuvieron una fuerte evidencia de eficacia. Los ISRS no son eficaces.
Todos estos agentes son útiles en el tratamiento de la depresión , lo cual sugiere que en el éxito del cese del fumado contribuyen diferentes acciones neuroquímicas y que este éxito no es simplemente el resultado de tratar una depresión subclínica.
Tanto el bupropión como la nortriptilina interactúan con los sistemas de dopamina y de norepinefrina cerebrales, mientras que los ISRS no lo hacen, lo cual podría contribuir en las diferencias respecto a la eficacia entre estos medicamentos.
Una pregunta importante es la relación del costo beneficio de los antidepresivos.
Cualquier intervención que aumente el cese del fumado tiene un costo beneficio favorable debido a la gran cantidad de vidas que se que salvan al suspender el fumado. Entonces, uno podría anticipar que el bupropión podría ser costo efectivo. El bupropión y los parches de nicotina tuvieron el perfil más favorable en un análisis reciente (el costo por año de vida salvada es de $2214 y de $ 3901 para un hombre de 50 y 54 años respectivamente). 1Un análisis basado en un ensayo estadounidense encontró un costo aún menor por año de vida salvada para hombre de 50 a 59 años de edad ($879). La nortriptinlina no ha sido analizada en detalle, pero está disponible su genérico. Esta ventaja potencial puede verse frustrada por la necesidad de un monitoreo médico más cercano y de una administración más frecuente de cantidades menores para limitar el riesgo de sobredosis.
Además, el uso de antidepresivos para el cese del fumado es un avance significativo para ayudar a los pacientes, pues brinda más opciones de tratamiento, tanto para tratamiento inicial como para re-tratamiento.
El bupropión está aprobado por la FDA (Administración de Drogas y Medicamentos) para el cese del fumado y tiene los datos más efectivos, entonces, permanece como la primera línea de tratamiento junto con las formas variadas de TRN. La nortriptilina debe ser un agente de segunda línea, debido a que ha sido menos estudiada y tiene el potencial de serios efectos colaterales.
El éxito en el cese del fumado a menudo requiere muchos intentos y los clínicos ahora tienen un rango relativamente amplio de agentes para escoger y así maximizar la habilidad de los pacientes para dejarlo.
Allan V Prochazka, MD, MSc
Denver VA Medical Center
Denver, Colorado, USA.

1. Cornuz J, Pinget C, Gilbert A, et al. Eur J Clin Pharmacol 2003;59:201-6.
2. Javitz HS, Swan GE, Zbikowski SM, et al. Am J Manag Care2004;10:217-26.
Preparado, traducido y cometado por:
María Victoria Arguedas Astúa argueast@gmail.com
Interna Universitaria. Escuela de Medicina.
Universidad de Costa Rica.
Con la colaboración de la usuario María José Vargas.

Simvastatina reduce la mortalidad y los eventos vasculares en Diabetes Mellitus

Barrett EC. Evid. Based Med. 2004;9;10.
Collins R, Armitage J, Parish S, et al. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003;361:2005-16.

Comentario en términos coloquiales:
El estudio realizado por Collins et al utilizó una población de 5963 pacientes diabéticos los cuáles fueron seleccionados por tener un alto riesgo cardiovascular. Al ser tratados con 40 mg diarios de simvastatina los pacientes tuvieron una reducción de 1 mmol/L en sus niveles de LDL y una disminución de un 22% en la incidencia de eventos cardiovasculares mayores. Actualmente no se acostumbra utilizar estatinas como parte del tratamiento base en la diabetes mellitus, estas son utilizadas únicamente si se demuestra una alteración en el perfil lipídico que indique su uso. Este estudio logra demostrar que el uso de la simvastatina diariamente previene una de las complicaciones más comunes de esta enfermedad, los eventos vasculares. Este resultado se obtiene con dosis que no son las utilizadas para tratar los niveles de colesterol. Con esta evidencia, se debería considerar fuertemente el incluir a la simvastatina como parte del esquema base en el tratamiento de la diabetes mellitus.
Es de gran importancia el hecho de que la simvastatina tenga beneficio similar sin importar la edad y sexo, debido a la gran diversidad de personas que sufren de esta enfermedad, me parece algo positivo el hecho que demuestre tener efecto en reducir los infartos y eventos de oclusión de arterias.
Pregunta clínica de tres partes:
¿Puede la simvastatina reducir los eventos vasculares en pacientes con diabetes mellitas?
Escala de impacto clínico: PG/PF/Atención primaria: 6/7; Medicina Interna/Cuidado ambulatorio: 7/7; Cardiología: 6/7; Endocrinología: 6/7.
Nivel de evidencia: 1b

Metodología:

Diseño: Estudio aleatorizado controlado con placebo.
Ocultamiento de la colocación.
Enmascaramiento Ciegos (participantes, clínicos, recolectores de datos y asesores).
Escenario: 69 hospitales en el Reino Unido†.
Pacientes: 5963 pacientes entre 40-80 años (edad media 62 años, 70% hombres), con niveles de colesterol >3.5mmol/l sin estar en ayuno (no se entiende); con historia médica de diabetes mellitus, enfermedad coronaria, enfermedad oclusiva en arterias no coronarias, o hipertensión tratada (también si era masculino y tenía más de 65 años). Los criterios de exclusión incluían indicaciones o contraindicaciones para el tratamiento con estatinas, infarto de miocardio, AVC, o admisión por angina en los últimos 6 meses, enfermedad hepática crónica, enfermedad renal severa y condiciones que amenacen la vida aparte de enfermedad vascular o diabetes.
Intervención: después de una fase introductoria, los pacientes fueron tratados con simvastatina, 40mg/día (n=2978), o placebo (n=2985). Los pacientes en cada grupo fueron colocados tratados también con antioxidantes y placebo.
Variables evaluadas: Eventos coronarios (infarto de miocardio o muerte coronaria), AVC, revascularización y eventos vasculares mayores (eventos coronarios mayores, AVC y revascularización).
Seguimiento a pacientes: {>99.5% tuvo seguimiento completo} ‡
†MRC/BHF Estudio de Protección del Corazón de disminución del colesterol con simvastatina en 20536 individuos de alto riesgo: un estudio randomizado controlado con placebo. Lancet 2002; 360: 7-22.
‡Información facilitada por el autor.


Resultados principales:
El análisis fue realizado en base a la intención de tratar. Los pacientes en el grupo de simvastatina tuvieron menos eventos coronarios, AVC, procedimientos de revascularización y eventos vasculares mayores (tabla).

Conclusión:
En adultos con diabetes mellitus, la terapia con simvastatina a 40mg diarios redujo los eventos vasculares.

Simvastatina (Sim) v placebo en diabetes mellitus en un seguimiento de 4.8 años aproximadamente.

Para correspondencia con el autor: Heart Protection Study, Radcliffe Infirmary, Oxford, UK. hps@ctsu.ox.ac.uk
Fuente de financiamiento: Concejo medico del Reino Unido; Fundación Británica de Corazón; Merck & Co; Roche Vitamins Ltd.
Comentario:
Los pacientes que participaron en el Estudio de Protección del Corazón (HPS, siglas en inglés) fueron seleccionados por tener un alto riesgo de enfermedad cardiovascular, no por tener niveles altos de LDL. 2463 de los 5963 participantes que tenían diabetes también tenían historia de enfermedad; 2426 tenían niveles de LDL <3.0mmol/l>
Elizabeth Barret-Connor, MD
Universidad de California, San Diego, La Jolla, California, E.E.U.U.
Preparado, traducido y comentado por:
William Guido Guerrero.
Estudiante de quinto año. Escuela de medicina.
Universidad de Costa Rica.
Con la colaboración del usuario Ricardo Vega Pineda.
Conflicto de intereses:
Ninguno conocido

Wednesday, February 01, 2006


El tamizaje anual con mamografía y autoexamen de mama no redujo la mortalidad por cáncer de mama en mujeres de 40 a 49 años de edad

Willett L. Evid. Based Med. 2003; 8;44 (Ver POEM)
Miller AB,To T, Baines CJ, et al. The Canadian National Breast Screening Study-1: breast cancer mortality after 11 to 16 years of follow-up.A randomized screening trial of mammography in women age 40 to 49 years. Ann Intern Med 2002;137:305-12. (
Ver texto completo)

Comentario en términos coloquiales:
Estos estudios permiten abrir los ojos respecto a la mamografía en la cual se ha depositado mucha confianza y se ha creído ciegamente, pues en realidad no es un estudio que carezca de complicaciones ni que permita a largo plazo la reducción en el número de muertes por cáncer de mama, especialmente en las menores de 50 años sin antecedentes familiares de cáncer de mama, debido a que en este grupo de edad se deben realizar de 665 a 2564 mamografías, y en las mujeres mayores de 50 años se deben realizar de 494 a 1676 mamografías para poder evitar una muerte.
Ante este panorama, algunas mujeres menores de 50 años podrían considerar que la mamografía es un método doloroso, donde se puede comprometer el pudor, y que además se corre el riesgo de que esa molestia sea doble si la imagen no es adecuada y se debe repetir la prueba. También pueden pesar que es una pérdida de tiempo y dinero si las muertes no se disminuyen.Es cierto, el cáncer de mama es un verdadero problema de salud, pero la mamografía a temprana edad no es la solución.
Pregunta clínica de tres partes:
¿En mujeres de 40 a 49 años de edad, puede el tamizaje con mamografía anual, examen clínico de la mama y el autoexamen de mama, reducir aún más la mortalidad por cáncer de mama más que el examen clínico y la instrucción en autoexamen de mama?
Nivel de evidencia: 1b

Métodos:
Diseño: Estudio aleatorizado, con ocultamiento de la colocación, enmascarado y con un promedio de seguimiento de 13 años.
Escenario: 15 centros de Canadá.
Pacientes: 50 489 mujeres que tuvieran de 40 a 49 años de edad y no tuvieran diagnóstico previo de cáncer de mama, no estuvieran embarazadas y no tuvieran mamografía dentro de los 12 meses previos. Se incluyeron en el análisis 50 430 (99.9%) pacientes.
Intervenciones: A todas las mujeres se les realizó un examen físico de la mama inicial e instrucción sobre el autoexamen de mama y fueron asignadas a la mamografía anual, examen clínico e instrucción y evaluación del autoexamen de mama (n = 25 214) o al cuidado usual (n = 25 216).
Variable evaluada: Mortalidad por cáncer de mama.

Resultados Principales:
El análisis se realizó por la intención de tratar. Durante los primeros 5 años luego de que inició el estudio, no hubo diferencias en los índices de mortalidad por cáncer de mama y no difirió a cada año sucesivo de seguimiento por 9 años o más (tabla).
Ocurrieron 105 mueres por cáncer de mama en el grupo de la mamografía y 108 en el grupo con el cuidado usual. El estudio tuvo el 80% de poder para detectar una diferencia de 40% en la mortalidad por cáncer de mama entre ambos grupos luego de 5 años.
Tamizaje con mamografía vs cuidados usuales para prevenir la mortalidad por cáncer de mama.

Conclusión:
En mujeres de 40 a 49 años de edad, la mamografía anual y el autoexamen de mama no redujo la mortalidad más que el examen clínico de la mama y los cuidados usuales.
Para correspondencia con el autor: Dr A B Miller,Deutsches Krebsforschungszentrum, Heidelberg, Alemania. E mail: a.miller@dkfz-heidelberg.de
Fuente de financiamiento: 10 agencias canadienses.

Revisión: La mamografía reduce los índices de mortalidad por cáncer de mama
Willett L. Evid. Based Med. 2003; 8;45.(Ver POEM)
Humphrey LL, Helfand M, Chan BK, et al. Breast cancer screening: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002;137:347-60.(
Ver texto completo )
Pregunta clínica de tres partes:
¿Qué tan efectivo es el tamizaje con mamografía, examen clínico de la mama y el autoexamen de mama en prevenir la mortalidad por cáncer de mama?
Nivel de evidencia: 1a.
Métodos:
Fuentes de datos: Los estudios se identificaron al buscar en Medline (1994- 2001), Premedline (Diciembre 2001 a Febrero 2002), y el Registro de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register); revisando, las listas de referencia de revisiones previas, comentarios y meta análisis y contactando expertos en el campo.
Selección de los estudios: se seleccionaron estudios aleatorizados, controlados del tamizaje de cáncer de mama y si las variables evaluadas eran de suficiente relevancia clínica (cáncer de mama avanzado, mortalidad por cáncer de mama o todas las causas de mortalidad).
Extracción de datos: Los datos fueron extraídos de los pacientes, diseño del estudio, errores potenciales, información perdida, análisis y duración del seguimiento. Los criterios de la Fuerza de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estado Unidos (USPSTF por las siglas en inglés de US Preventive Services Task Force) fueron usados para evaluar la calidad del estudio (bueno, mediano o pobre). El objetivo primario fue la mortalidad por cáncer de mama.

Resultados principales:
Ocho estudios randomizados controlados (479 987 mujeres) (154 publicaciones) cumplían los criterios de selección: 4 mamografías evaluadas y 4 mamografías evaluadas más examen clínico de la mama. Siete estudios fueron considerados de mediana calidad y 1 uno de pobre calidad
El promedio de seguimiento fue de 14 años.
Un metaanálisis de los 7 estudios de mediana calidad mostró que el tamizaje con mamografía conduce a una disminución modesta en la mortalidad del cáncer de mama en todos los grupos etáreos, con un mayor beneficio en mujeres mayores.
Los resultados fueron consistentes con 5 de 7 meta análisis previos identificados en la búsqueda de estudios.
La reducción de la mortalidad en estudios en los estudios con mamografia más examen clínico de mama fue similar a los estudios con mamografía sola.
Dos ERC de autoexamen de mama que cumplieron con los criterios de selección no mostraron diferencia en los índices de mortalidad en mujeres instruídas y no instruídas.

Conclusiones:
La modesta calidad de la evidencia de los estudios randomizados controlados muestran que el tamizaje con mamografía es eficaz en la deducción de mortalidad de cáncer de mama. Un tamizaje anual o cada dos años son igualmente eficaces. El examen clínico de la mama anual no muestra beneficio. La instrucción en autoexamen de mama , como método aislado de tamizaje, no es eficaz.
Para correspondencia con el autor: Dr L L Humphrey, Oregon Health & Science University, Portland, OR, USA. Email: Humphrey.Linda@portland.va.gov
Fuente de financiamiento: Agencia para la Salud, Investigación y Calidad.

Tamizaje con mamografía vs cuidados usuales para prevenir la mortalidad por cáncer de mama.

Comentario:
A simple vista, estos dos reportes parecen inconsistentes. El estudio de Miller et al es una versión moderna del Estudio Canadiense del Tamizaje Nacional de Mama, que continua mostrando que no existe beneficio en mujeres de 40 a 49 años de edad; la revisión de Humphrey et al es un meta análisis de la USPSTF que da la recomendación de la mamografía a este grupo de edad para la primera vez. Irónicamente, el estudio canadiense fue considerado el estudio de mayor calidad de los evaluados por la USPSTF. Aún con más de 50 000 participantes, el estudio canadiense no tuvo el poder de detectar un efecto protector <>
Laura Rees Willett, MD
Escuela de Medicina Robert Wood Johnson
New Brunswick, New Jersey, EU

1. Christiansen CL,Wang F, Barton MB, et al. Predicting the cumulative risk of false-positive mammograms. J Natl Cancer Inst 2000;92:1657-66.
2. Gotzche PC, Olsen O. Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet 2000;355:129-34.
3. Feig SA, Ehrlich SM. Estimation of radiation risk from screening mammography: recent trends and comparison with expected benefits. Radiology 1990;174;638-47.
4. Kerlikowske K, Grady D, Barclay J, et al. Effect of age, breast density, and family history on the sensitivity of first screening mammography. JAMA 1996;276:33-8.
5. Su Y, Swift M. Mortality rates among carriers of ataxia-telangiectasia mutant alleles. Ann Intern Med 2000;133:770-8.
6. Stoutjesdijk MJ, Boetes C, Jager GJ, et al. Magnetic resonance imaging and mammography in women with a hereditary risk of breast cancer. J Natl Cancer Inst
7. 2001;93:1095-102.
8. Rockhill B, Spiegelman D, Byrne C, et al. Validation of the Gail et al. model of breast cancer risk prediction and implications for chemoprevention. J Natl Cancer Inst
9. 2001;93:358-66.

Preparado, traducido y comentado por:
María Victoria Arguedas Astúa. argueast@gmail.com
Interna Universitaria. Escuela de Medicina.
Universidad de Costa Rica.
Con la colaboración de la usuaria - crítica Eulalia Arguedas Astúa.
Conflicto de intereses:
Ninguno conocido