Saturday, April 01, 2006

Revisión: El uso de corticoesteroides como tratamiento coadyuvante reduce la muerte, pérdida de audición y secuelas en la meningitis bacteriana aguda.

Morris, A. Evid. Based Med. 2004;9;48. (Ver POEM)
Van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, et al. Corticosteroids in acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD004305. (
Ver texto completo)

Comentario en términos coloquiales
La evidencia ha demostrado que el uso de corticoesteroides junto con los antibióticos para tratar a un paciente con Meningitis Bacteriana Aguda reduce la mortalidad y las complicaciones neurológicas y auditivas. Los corticoesteroides actúan reduciendo la inflamación causada por la infección y por lo tanto deben ser utilizados lo antes posible. A pesar de esto, en la práctica surgen dudas con respecto a su uso debido a los efectos secundarios y las interacciones con los antibióticos que estos pueden producir. Ante esto la revisión de Van de Beek et al nos muestra no solo la efectividad de los corticoesteroides sino también que los efectos secundarios no aumentaron de forma significativa con su uso. Ante este panorama, al ser consultado sobre el tema una paciente-usuaria comentó que a pesar de los efectos adversos que pueda significar el uso de corticoesteroides, es preferible correr el riesgo con tal de reducir las secuelas a largo plazo que puedan ser producidas por la infección, y que por lo tanto, le parece muy importante que estos sean dados al paciente lo antes posible.

Escala de impacto clínico: Atención primaria: 5/7; Medicina Interna: 5/7; Neurología: 6/7; Infectología: 5/7.
Nivel de evidencia: 1a

Pregunta clínica de tres partes:
En niños y adultos con Meningitis Bacteriana Aguda, ¿es el uso de corticoesteroides como tratamiento coadyuvante más efectivo que el placebo para reducir la mortalidad, pérdida de audición y secuelas neurológicas?

Métodos
Fuentes de información: se realizaron búsquedas en el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (2003), Medline (1966 hasta enero del 2003), EMBASE/ Excerpta Medica (1974 hasta abril del 2002) y Healthline (1988 hasta abril del 2002). Se revisaron ensayos actuales publicados antes de abril del 2002, listas de referencia de los artículos y resúmenes de congresos. Además se contactaron investigadores y expertos.
Criterios de selección y análisis: se seleccionaron estudios en cualquier idioma que fueran ensayos controlados aleatorios, que compararan cualquier tipo de corticoesteroide (como terapia coadyuvante a los antibióticos) con placebo en pacientes con Meningitis Bacteriana Aguda, y registraran las tasas de muerte. Dos revisores de manera independiente evaluaron la calidad de los estudios usando la escala de Jadad.
Variables evaluadas: mortalidad, pérdida severa de la audición (pérdida bilateral mayor a 60 dB o que requiera de un aparato auditivo) y secuelas neurológicas a corto plazo (6 semanas después de egreso) o a largo plazo (6-12 meses después de egreso).

Resultados Principales
18 estudios (1853 pacientes) cumplieron con los criterios de selección. En general, murieron menos pacientes que recibieron corticoesteroides que los que recibieron placebo. En 14 estudios que incluían solo niños no hubo diferencias en la mortalidad entre ambos grupos (RR 0.95, IC 95% 0.65 a 1.37). Hubo menos pacientes con pérdida de audición grave en el grupo que usó corticoesteroides que en el grupo que utilizó placebo. Los niños con Meningitis Bacteriana Aguda, por patógenos diferentes a Haemophilus influenzae, que recibieron corticoesteroides también tuvieron una reducción del riesgo de pérdida de la audición (RR 0.42, IC 95%: 0.20 a 0.89). a pesar de que no hubo diferencias en 7 estudios con respecto a las secuelas neurológicas a corto plazo (RR 0.72, IC 95%: 0.48 a 1.06), el grupo que utilizó corticoesteroides presentó una reducción del riesgo de secuelas neurológicas a largo plazo. No hubo diferencias en los efectos adversos en ambos grupos. (ver tabla de resultados).

Conclusión
En niños y adultos con Meningitis Bacteriana Aguda el tratamiento coadyuvante con corticoesteroides reduce la mortalidad, pérdida de audición y secuelas neurológicas.

Para correspondencia con el autor: Dr D van de Beek, Universidad de Amsterdam, Holanda d.vandebeek@amc.uva.nl
Fuente de financiamiento: No hay fuente externa de financiamiento.


Corticoesteroides vs placebo en la Meningitis Bacteriana hasta los 12 meses

Comentario
La Meningitis Bacteriana aguda sigue siendo una de las enfermedades infecciosas más catastróficas. Para lograr el éxito sobre esta se requieren de las mismas estrategias usadas contra otras enfermedades infecciosas que atentan contra la vida: prevención (con vacunación y medidas efectivas de salud pública), eliminando al organismo invasor y suprimiendo la respuesta inmune deletérea del huésped. Aunque el desarrollo reciente de vacunas para la Meningitis Bacteriana ha cambiado la proporción de infecciones en adultos en los países desarrollados, esta enfermedad sigue amenazando a los niños y adultos de los países en vías de desarrollo.
Raramente se presentan problemas con el tratamiento antibiótico; sin embargo, la respuesta inmune del huésped es la mayor causa de morbilidad neurológica. Esto puede ser atenuado por los corticoesteroides complementarios administrados antes de la primera dosis de antibióticos, como se ha demostrado en extensas investigaciones con animales. En estos estudios se ha demostrado que por ejemplo la vancomicina no atraviesa la barrera hematoencefálica cuando la inflamación meníngea está reducida. Por esto ha surgido el concepto de que todos los corticoesteroides pueden reducir la efectividad de los antibióticos en seres humanos. Sin embargo en niños con Meningitis bacteriana aguda por neumococos resistente a cefalosporina, la penetración de la vancomicina al LCR, no está alterada.
Varios estudios recientes muestran que los corticoesteroides son beneficiosos para la Meningitis Bacteriana Aguda (especialmente la neumococcica que es la que tiene el peor pronóstico). Por lo tanto, se recomienda su administración lo más pronto posible en todos los casos de Meningitis Bacteriana, incluso antes de los antibióticos y se debe usar la dosis publicada de dexametasona (10 mg cada 6 horas durante 4 días).

Andrew M Morris, MD, MSc
Universidad de McMasterHamilton, Ontario, Canadá

1. Klugman KP, Friedland IR, Bradley JS.. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:1988–92.
2. McIntyre PB, Berkey CS, King SM, et al. JAMA 1997;278:925–31.
3. de Gans J, van de Beek D. N Engl J Med 2002;347:1549–56.


Preparado, traducido y
comentado por:
Cinthya Monge Cedeño, cinthyapmc@yahoo.com
Estudiante de cuarto año. Universidad de Costa Rica
Con la colaboración de la usuaria-crítica Lizbeth

Conflicto de intereses:
Ninguno conocido.

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